持卡人姓名：__________ 持卡人簽名：_____________(須與信用卡簽名字樣相同)
持卡人身分證字號：______________________
聯絡電話：(O) _________ (H) __________(手機)_________(傳真)__________
信用卡別：□VISA □MASTER □JCB □聯合信用卡 □美國運通卡
信用卡卡號：_________________________________
發卡銀行：_________________________________
信用卡有效期限： ___ 年 ___ 月
捐款日期： ___ 年 ___月 ___日(填表日期)
捐款金額： ___萬___千___百___拾___元 (每月定期捐款者請填月捐款金額)
收據抬頭：____________________________
收據地址：_______________________________________________
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